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门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式:

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)

体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:×××

2.复诊格式:

×科、×年×月×日

病史:(1)上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:×××

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查:BP

128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性音,未闻及湿性音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。

血常规:Hb120g/L,WBC

11.0×109/L,N

0.8,

L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

处理:(1)胸片

(2)交沙霉素

0.2

t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆

10mL

t.i.d×3

医师签名:×××

复诊示例

内科:1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。

体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿音。

胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。

处理:(1)复方甘草糖浆10Ml

t.i.d×3

(2)交沙霉素

0.2

t.i.d×3

医师签名:×××

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《病案本》

简介:

衣冠禽兽疯批攻,爹味冷漠离异受。孤例精神病少年和冷漠医生的故事。

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《神的病历簿2》

导演: 深川荣洋

编剧: 后藤法子、夏川草介

主演: 樱井翔、宫崎葵、藤原龙也、柄本明、原田泰造、吹石一惠、市毛良枝、滨田岳、吉濑美智子、要润

类型: 剧情

制片国家/地区: 日本

语言: 日语

上映日期: 2014-03-21(日本)

片长: 120分钟

又名: 神的病历本2、上帝的处方2、神的诊疗簿2、神的病历表2、上帝的诊疗簿2、God's Medical Records 2

长期守候在本庄医院第一线的内科医生栗原一止(樱井翔 饰),即将和妻子榛名(宫崎葵 饰)迎接新生命的到来,但是工作和家庭间的矛盾也让他的内心升起隐隐的忧虑。与此同时,一止的医科大同学近藤辰也(藤原龙也 饰)作为血液科精英来到本庄医院。一止兴奋非常的同时,却发现曾经善良敬业的近藤变得冷漠无情。另一方面,常年驻守医院的恩师贯田诚太郎(柄本明 饰)突然病倒,很快便被诊断患有晚期淋巴癌。曾经为了医患牺牲家庭的贯田医生,总算迎来了和夫人千代(市毛良枝 饰)相守的短暂而珍贵的时光。医疗改革让病患们得到无微不至的关怀,但作为人而存在的医生则为此付出了更多、更多……

本片根据夏川草芥的同名原作改编。